Destination Beauty Danmark

Fornavn:

Efternavn:

E-mail:

Fødselsdato(MM.DD.ÅÅÅÅ):

Nationalitet::

Pasnummer:

Jeg ønsker, at bestille følgende behandlinger:

Jeg er kun interesseret i behandling og Hospitalerophold
Jeg ønsker at bestille Bangkok Pakken.
Jeg ønsker at bestille Bangkok/Hua Hin Pakken.

Hvis du ønsker selv at arrangere dit ophold i Thailand vil vi venligst bede dig informere os, hvor du skal bo under dit ophold, så vi har mulighed for at kontakte dit under dit ophold:

Rejsetidspunkt

Informer os venligts om dit foretrukne tidspunkt for behandling. Hvis du ikke kender den præcise dato på nuværende tidspunkt, så indiker venligst en cirka dato.

Behandlingsdato (MM.DD.ÅÅÅ):

Ankomstdato (MM.DD.ÅÅÅÅ):

Ankomsttidspunkt:

Flynummer:

Afrejsedato (MM.DD.ÅÅÅÅ):

Afrejsetidspunkt:

Flynummer:

Medrejsende

Ønsker du at medbringe en medrejsende

Vil den medrejsende overnatte på hospitalet med dig under din indlæggelse?

Disclaimer
Hygeia Healthcare kan hjælpe dig med at finde behandlingsmuligheder i udlandet. Hygeia Healthcare�s rolle er at fungere som marketingsagent for hospitaler og arrangere behandlingspakker med mulighed for at inkludere en feriepakke. Hygeia Healthcare giver ikke lægelig rådgivning, og er på ingen måde ansvarlig for tredjeparts handlinger. Den afgørende beslutning om, hvorvidt patienten kan få foretaget en given operation tages af kirurgen under konsultationen i Thailand forud for din operation. Beslutningen om atVed at underskrive denne disclaimer er du klar over, og erkender, Hygeia Healthcare�s rolle som beskrevet. Du erkender desuden, at beslutningen om behandling i udlandet udelukkende er din egen, og at du er klar over de risici, der måtte være.

Jeg har læst og forstået disclaimeren og accepterer de nævnte betingelser.