Helbredsskema

Tak for din forespørgsel hos Destination Beauty. Du vil modtage en e-mail med brochurer om dine forespurgte behandlinger indenfor kort tid.

 

Du kan nu fortsætte til næste skridt med det samme og udfylde vores helbredsskema nedenfor for at finde ud af om du er egnet til dine ønskede behandlinger.

 

  1. Udfyld forespørgelsformularen

  2. Udfyld helbredsskema for at finde ud af om du er egnet til din ønskede behandling.

  3. Udfyld booking formularen

Dit helbredsskema og dine billeder vil blive evalueret af den relevante kirurg, som vil vurdere om du er en sandsynlig kandidat til dine forespurgte behandlinger.

 

Alle felter skal udfyldes før du sender formen

(NB: Udfyld venligst formen på engelsk hvis muligt)

 

GENERAL INFORMATION

Fornavn

(som i passet):

Efternavn:
(som i passet):

Alder:

Køn:

Mand Kvinde

Fødselsdato:

Højde (cm):

Vægt (kg):

Nationalitet:

Pasnummer:

E-mail:

Telefon:

Adresse:

Person, der skal kontaktes i nødstilfælde

Navn

Email

 Telefon
Adresse:

 

KIRURGI DETALJER

Planlagte dato for kirurgi:

Hjemrejse på (Dato):

Hvilke procedurer har du brug for?

Hvilke resultater forventer du? (Du skal være så specifik som muligt)

Fortrukne kirurg:

Spørgsmål til kirurgen:

 

HELBREDS HISTORIE BETINGELSER (Angiv ja eller nej ved at klikke på feltet)
 

Ja

Nej

    

Ja

Nej

Sukkersyge eller blodsukker problemer
 

Skjoldbruskkirtel problemer


Hjerteproblemer


 

Lungeproblemer


Blodtrykproblemer


 

Nyre eller lever problemer


Blodsygdomme


 

Forrige / current historie kræft


HIV eller AIDS


 

Nervøse Opdelinger / Depression


Neurologiske problemer


 

Anæstesi problemer


Hvis du har svaret ja til et eller flere af ovenstående, angiv nærmere:

Har du haft eller har du et helbredsproblem der ikke er nævnt ovenfor?

Ja Nej

Hvis ja, angiv nærmere:

FOR KVINDER

Tager du p-piller, hormonbehandling, eller bære du et hormon plaster?

Ja Nej

Er du gravid nu?

Ja Nej

Planlægger du flere graviditeter?

Ja Nej

Hvornår har du sidst født?

Hvornår har du sidst ammet?

Sygehistorie

Har du været indlagt, blevet opereret eller modtaget behandling indenfor de sidste 12 måneder?

Ja Nej

Hvis ja, hvornår?

Hvis ja, hvad var grunden til dette?

Har du implantater eller metalgenstande i kroppen?

Ja Nej

Hvis ja, angiv nærmere:

Har du problemer med ardannelse?

Ja Nej

Har du allergi over for fødevarer, lægemidler, etc?

Ja Nej

Hvis ja, angiv nærmere:

Lav en liste over alt det medicin du tager i øjeblikket - herunder dosering for hver:

Lav en liste over alle de vitaminer eller kosttilskud du tager:

Har du nogensinde taget en MAO-hæmmer såsom Nardil, Marplan eller Parnate?

Ja Nej

Hvis ja, hvornår var din sidste dosis?

Har du nogensinde taget en antikoagulans såsom Coumadin, Heparin, eller et dagligt Aspirin?

Ja Nej

Hvis ja, hvornår var dit sidste dosis?

Ryger du?

Ja Nej

Hvis ja, hvor meget ryger du?

Hvis ja, hvornår har du sidst røget?

Drikker du alkohol?

Ja Nej

Hvis ja, hvor meget drikker du?

 

Upload billeder

 
Det anbefales på det kraftigste at du uploader et par billeder så kirurgen kan give en specifik vurdering af din forespørgsel. Billeder oploadet via denne formular vil kun blive set af den relevante kirurg.

NB: Det er vigtigt, at billederne er tydelige. En jævn baggrund er at foretrække. For at sikre de bedste anbefalinger venligst send billeder fra alle relevante vinkler (minimum forfra og fra siden).

 

>> Klik her for at se retningslinier for foto/billeder til vores kirurger.
 

Upload billede:

 

Upload billede:

 

Upload billede:

 

Upload billede:

 

Upload billede:

 
Maximal filstørrelse er 2 MB.
Du kan sende store filer til secureimages@destinationbeauty.com.
   
Jeg erkender hermed at have givet sand og komplet information om min heldbredshistorie.
   
 
Vigtigt: Det kan tage et par minutter at uploade billederne. Lad venligst være med at klikke på opdater, tilbage eller stop knapperne i din browser. Du må heller ikke klikke på send eller nulstil mens billederne uploades.
Kontaktinformation:

Destination Beauty Co., Ltd.
1st Flr., Benjamas Building
330, 332 Charansanitwong Rd., Bang-O
Bangplad, Bangkok 10700 Thailand


Phone: +66 2 879 1575
Phone (From Denmark): (+45) 36 98 0111

Fax: +66 2 879 1579

E-mail: info@destinationbeauty.dk